La mejor opción de tratamiento para hombres con vejiga hiperactiva

En este blog hablaré sobre un ensayo clínico controlado aleatorizado con un buen diesño. El objetivo del ensayo fue ver si la combinación de terapia conductual con terapia farmacológica tenía un mejor resultado que la terapia conductual o farmacológica sola en hombres con síntomas de vejiga hiperactiva.

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define el síndrome de vejiga hiperactiva (OAB) como urgencia urinaria, generalmente con frecuencia urinaria y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia. Los síntomas pueden tratarse con medicamentos y / o intervenciones conductuales como la fisioterapia. La terapia conductual puede consistir, por ejemplo, en el entrenamiento del músculos del suelo pélvico y la vejiga. Los medicamentos recetados tienen diferentes mecanismos de acción. Los bloqueadores α trabajan en la salida de la vejiga al reducir el tono del músculo liso y el grupo de antimuscarínicos inhibe las contracciones del detrusor.

Este estudio tuvo el objetivo de comparar tres opciones de tratamiento (figura 1):

Criterios de inclusión:

• Hombres de ≥40 años
• Nueve o más micciones cada 24 horas

Los criterios de exclusión fueron, por ejemplo:

obstrucción de tracto urinario, infecciones del tracto urinario, cáncer (lista completa en el suplemento del artículo de texto completo).

Para garantizar grupos iguales, formaron cuatro grupos diferentes y se aleatorizaron dentro de estos grupos (figura 2).

Figura 2: aleatorización

TRATAMIENTO

1. Terapia conductual + farmacológica (combinación): combinación de las dos terapias a continuación.
2. Terapia farmacológica: tolterodina (antimuscarínico) + tamsulosina (bloqueador α). Después de tres semanas, se preguntó a los participantes sobre los efectos adversos y la adherencia a la medicación.
3. Terapia conductual (tres sesiones al inicio del estudio, dos y cuatro semanas): entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, entrenamiento de la vejiga / técnicas de supresión de urgencia.

Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico: se comprobó una contracción correcta de los músculos del suelo pélvico con palpación anal y observación del uso de los músculos abdominales. La duración de la contracción se basó en la capacidad individual de contraer los músculos del suelo pélvico. Se incrementó hasta una contracción de 10 segundos con el mismo tiempo de descanso. Los hombres tuvieron que realizar 15 contracciones tres veces al día, por lo que hacían 45 contracciones en total.

Técnicas de entrenamiento de la vejiga / supresión de la urgencia: posponer las técnicas de micción, supresión de la urgencia y aconsejar dejar de beber tres horas antes de acostarse y durante la noche (nocturia).

MEDICIONES

• Diario de micción (basal, 6 semanas, 12 semanas) con Indevus Urgency Severity Scale para cada episodio de vaciado e incontinencia.
• Cuestionario de vejiga hiperactiva (molestias por síntomas y calidad de vida relacionada con la salud)
• Puntaje internacional de síntomas de próstata (frecuencia de síntomas del tracto urinario inferior)
• Pregunta de satisfacción del paciente:
  • Percepción del paciente sobre el resultado del tratamiento.
  • Mejora porcentual estimada
  • Percepción global de mejora
• Adherencia a la farmacoterapia y la terapia conductual.

Resultado principal:

• Frecuencia miccional

Resultados secundario:

• Urgencia
• incontinencia
• Nocturia

RESULTADOS

En total, 204 hombres fueron asignados al azar e incluidos en el análisis por intención de tratar. En total, 183 hombres completaron el protocolo.

– Terapia conductual sola, n = 71, 8 abandonos (edad media; 63,3)

– Tratamiento farmacológico solo, n = 68, 7 abandonos (edad media; 65,5)

– Terapia combinada, n = 65, 6 abandonos (edad media; 63,2)

A las seis semanas, la terapia combinada mostró el mejor resultado. Sin embargo, no es significativamente mejor que la terapia conductual sola. A las 12 semanas, el resultado para los tres grupos fue el mismo (figura 3 y tabla 1).

Resultado principal: frecuencia miccional

behavioural therapy=tratamiento conductual, drug therapy= farmacoterapia, combined therapy= terapia combinada

Table 1: percentage change:

Resultados secundarios a las 12 semanas:

• Nocturia: disminución significativa en todos los grupos. Mejor resultado en terapia combinada, peor resultado en terapia farmacológica sola.
• Puntajes medios de urgencia: disminución significativa en el grupo de terapia combinada. No es significativo en los grupos de comportamiento y farmacoterapia sola.
• Incontinencia: disminución significativa en todos los grupos. La terapia combinada es superior. Baseline 6.6 episodios / semana, 12 semanas 1.2 episodios / semana (cambio 81.8%)
• Cuestionario de vejiga hiperactiva y puntaje internacional de síntomas de próstata: disminución significativa en todos los grupos. Terapia combinada mejor resultado.
• Calificaciones globales del paciente:
• Percepción de mejoría del paciente (mejor o mucho mejor): no hay diferencia entre los grupos
• Porcentaje de pacientes completamente satisfechos después de 12 semanas: no hay diferencia entre los grupos.
  • Molestia de los efectos adversos.
• Sin efectos adversos + nada molesto.
• 6 semanas: terapia conductual; 86%, farmacoterapia; 32%, terapia combinada; 34%
• 12 semanas: terapia conductual; 48%, farmacoterapia; 35%, terapia combinada; 37%

Conclusión de los autores:

La combinación de terapia conductual y farmacológica (grupo de combinación) tuvo los mejores resultados a las seis semanas con respecto a la frecuencia miccional, nocturia e incontinencia en comparación con la terapia farmacológica sola. Sin embargo, no hubo diferencias significativas con la terapia conductual sola. Como la terapia combinada tuvo más eventos adversos que la terapia conductual sola, los autores afirman que comenzar con la terapia conductual en hombres con VH es una opción razonable. Después de las seis semanas iniciales, los hombres pueden discutir con su médico (toma de decisiones compartidas) si desean agregar terapia farmacológica o no.

Mi opinión personal:

Este es un ensayo controlado aleatorio bien diseñado que confirma el efecto positivo de la terapia conductual para hombres con síndrome de vejiga hiperactiva.

Para nosotros, los fisioterapeutas pélvicos, es bueno saber que esta investigación existe porque podemos analizarla con nuestros médicos de referencia y responder también a las preguntas de los pacientes con respecto a la terapia con medicamentos.

Hay mucha más información detallada en el artículo original, puedes comprobar los números exactos consultando el artículo original.

Referencia:

Burgio KL, Kraus SR, Johnson TM 2nd, Markland AD, Vaughan CP, Li P, Redden DT, Goode PS. Effectiveness of Combined Behavioral and Drug Therapy for Overactive Bladder Symptoms in Men: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2020 Jan 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.6398. [Epub ahead of print]